WIEGENDOOD EN WIEGENDOODPREVENTIE
Dr. P. DEGOMME
REFERENTIECENTRUM VOOR DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN WIEGENDOOD
A.Z. St. Jan van het OCMW BRUGGE
Wiegendood is het plotseling, en gezien de voorgeschiedenis, onverwacht overlijden van een zuigeling dat ondanks alle postmortale onderzoeken onverklaarbaar blijft.
De dood is plots en onverwacht, doet zich voor gedurende het eerste levensjaar en de bevindingen bij klinische anamnese, bij de gerichte onderzoeken en de autopsie laten niet toe de dood te verklaren.
In Vlaanderen is het voorkomen van wiegendood ongeveer 0.7 0/00.
Het grootste deel (ruim 80%) van de gevallen doet zich voor tijdens de eerste zes maanden. Na de leeftijd van 1 jaar is wiegendood zeer zeldzaam (ongeveer 1% der gevallen).
Hoewel er de laatste jaren veel onderzoek verricht is naar de mogelijke oorzaak van wiegendood blijft men een duidelijk antwoord schuldig.
De vaststelling van wiegendood is echter vaak niet evident. In vele gevallen worden mineure afwijkingen gevonden die moeilijk als doodsoorzaak kunnen weerhouden worden. Een zuigeling kan plots overlijden als gevolg van een gekende afwijking (een congenitale hartgebrek, een aangeboren of verworven hersenletsel…) of als gevolg van een plots optredende en fulminant verlopende aandoening (bvb. een acute infectie).
In deze gevallen spreekt men uiteraard niet van wiegendood, alhoewel banale afwijkingen en mild verlopende ziekten het plots overlijden soms moeilijk kunnen verklaren.
Men probeert daarom een meer genuanceerde indeling gebruiken bij het verschijnsel
“ plots overlijden” van een zuigeling.
- SIDS
- Probable SIDS
- Probable non – SIDS
- Non – SIDS
Wat kan er aan de basis liggen van het plots overlijden van een zuigeling?
Het plots overlijden van een gezonde zuigeling gaat tegen
de normale gang van de natuur in.
De biologische finaliteit van de zuigeling is immers de continuïteit van het leven te verzekeren, wat dus volledig in tegenstelling staat tot het begrip “dood”.
In functie van deze biologische finaliteit ondergaat de zuigeling een continue uitrijping van al zijn orgaansystemen, en waarschijnlijk is een falen in èèn of meerdere van deze systemen, als gevolg van de onrijpheid, de oorzaak van wiegendood.
Centraal in het probleem van de wiegendood, staat nog steeds het begrip apnoe of ademstilstand. Het is vanaf het begin van de jaren zeventig dat deze theorie opgang kende in de Verenigde Staten. Als gevolg van de onrijpheid van de ademhalingscontrole zou de zuigeling soms vergeten te ademen. Het zijn deze bevindingen die er toe geleid hebben, zuigelingen bijna systematisch te screenen op abnormale ademstilstanden gedurende hun slaap.
Hiervoor gebruikt men het polysomnografisch onderzoek (het slaaponderzoek) waarbij het kind gedurende een ganse slaapperiode onderzocht wordt op het voorkomen van abnormale ademstilstanden en hun gevolgen (wordt het kind wakker bij een ademstilstand? Hoe reageert het hartritme? Wat zijn de gevolgen op de zuurstofverzadiging?).
Hiervoor worden gedurende een ganse nacht verschillende parameters geregistreerd (Elektro-encefalogram, elektrocardiogram, ademhaling, zuurstofverzadiging, lichaamsbewegingen, enz.)
In de loop van de jaren is men gaan inzien dat dit echter geen volledig sluitend systeem was.
Bepaalde zuigelingen met een normaal slaaponderzoek overleden toch als gevolg van wiegendood, zodat de apnoe-theorie geen voldoende verklaring kon geven. Men heeft daarom gezocht naar andere factoren die naast het slaaponderzoek de risicokinderen beter zouden kunnen beschrijven en opsporen.
Hiermee probeert men een voorbeschikkend terrein te profileren en de aan de hand van dit model de risicokinderen op te sporen.
Inducerende Factoren
- Erfelijke
- Constitutioneel
- Perinataal
VOORBESCHIKKEND
TERREIN
|
Uitlokkende Factoren
|
Expressie
|
|
- Gastro-oesofageale reflux
- Temperatuur van de omgeving
- Koorts
- Passief roken
|
- Polysomnografie
- ALTE
- Stoornissen van het zenuwstelsel
|
De inducerende factoren zijn factoren die het voorbeschikkend terrein zullen bepalen. Zij zijn als het ware verantwoordelijk voor de onrijpheid die het falen van een of ander orgaansysteem tot gevolg heeft.
De erfelijke factoren spelen hierin waarschijnlijk minder mee dan men vroeger dacht. Vroeger werd vermoed dat een broer of zuster van een kind overleden tengevolge van wiegendood een tienvoudig risico vertoonde, waar men thans dat risico veel lager inschat.
De constitutionele factoren zijn de factoren eigen aan het kind, aan zijn lichaamsstructuur en biologisch functioneren. Deze kunnen ook deels erfelijk bepaald zijn, maar andere factoren zoals de intra-uteriene omstandigheden spelen hier ook een belangrijke rol.
Roken gedurende de zwangerschap, druggebruik, overmatig koffiegebruik verhogen duidelijk de kans op wiegendood.
De perinatale factoren zijn de risicofactoren ontstaan door complicaties gedurende de periode rond de geboorte (zuurstoftekort, bloedingen, infecties). Prematuren en kinderen met een zeer laag geboortegewicht hebben ook een hoger risico.
De uitlokkende factoren gaan belastend inwerken op het voorbeschikkend terrein. Meestal gaat het om toestanden die bij een normale zuigeling als banaal kunnen beschouwd worden.
En der belangrijke factoren is de gastro-oesofageale reflux, de regurgitatie die ontstaat als gevolg van een onrijpheid van de sluitspier tussen maag en slokdarm. Ongeveer 30% van de zuigelingen hebben reflux, een tijdelijk probleem dat spontaan overgaat. Bij risicokinderen is reflux echter de druppel die de emmer soms doet overlopen.
Hetzelfde geldt voor de omgevingstemperatuur en koortstoestanden.
Bij de uitlokkende factoren dient men verder ook de virale infecties te vermelden, die niet alleen de temperatuurregeling ernstig kunnen verstoren, maar ook zoals bewezen voor het RSV (Respiratoir Syncitiaal Virus) verantwoordelijk kunnen zijn voor ernstige apnoes.
De expressie van het voorbeschikkend terrein is zeer belangrijk. Het leert ons definitief een verhoogd risico te bepalen.
Het voorbeschikkend terrein kan zich aldus uiten in een gestoorde polysomnografie.
Het kan ook het ontstaan geven aan een A.L.T.E., een Apparent Life Threatening Event, een gebeuren dat de omgeving als levensbedreigend aanziet. Vroeger sprak men van “gemiste wiegendood”. Het kind is slap en duidelijk minder bewust. Vaak is er een periode van apnoe, een uitgesproken bleekheid, abnormale bewegingen.
Stoornissen van het autonoom zenuwstelsel?
Een onevenwicht binnen het autonoom zenuwstelsel (het onwillekeurig zenuwstelsel), tengevolge van onrijpheid.
Het autonoom zenuwstelsel coördineert de werking van alle organen, zodat dit onevenwicht ernstige gevolgen kan hebben.
Symptomen van onevenwicht in het onwillekeurig zenuwstelsel zijn onder andere aanvallen van plotse bleekheid, overdreven zweten (gedurende de slaap, bij de voeding), slikstoornissen, frequenter optreden van ademhalingsproblemen, stoornissen in de temperatuurregeling
De diagnose gebeurt via een Oogbolcompressietest.
Door een druk op de oogbollen uit te oefenen, gaat men een deel van het autonoom zenuwstelsel stimuleren. Dit vertaalt zich in een vertraging van het hartritme dat bij onvoldoende compensatie een abnormale vertraging wordt en te lange recuperatietijden
gaat vertonen.
Preventieve maatregelen
Betreft het in acht nemen van veiligheidsmaatregelen in het dagelijks leven en in de omgeving van het kind.
Vanaf de jaren ’90 werd er rekening gehouden met een aantal epidemiologische factoren, zoals buikligging bij het slapen, roken gedurende de zwangerschap, omgevingstemperatuur, gebruik van donsdeken.
Informatiecampagnes betreffende het belang van deze preventieve maatregelen hebben in alle landen een duidelijke daling van de incidentie van SIDS als gevolg gehad.
De voornaamste maatregelen zijn:
- buikligging vermijden
- omgevingtemperatuur van 18°-20°.
- geen dekbed gebruiken.
- niet roken in de ruimte waar de baby van tijd tot tijd verblijft.
- geen geneesmiddelen toedienen zonder doktersadvies.
Hieruit besloot men dat deze maatregelen primordiaal waren, en dat polysomnografische screening en thuisbewaking een meer selectieve benadering moesten zijn.
Vooral het systematisch aanbevelen van de rugligging bij het slapen heeft in alle landen een duidelijke gunstig effect gehad op het voorkomen van wiegendood.
Respiratoire en Cardio-respiratoire monitorring
Het betreft de thuisbewaking van kinderen waarvan vermoed wordt dat zij een verhoogde risico hebben op wiegendood.
- Respiratoire monitorring: bewaking van de ademhaling
- Cardio-respiratoire monitorring: bewaking van ademhaling en hartritme
Uit talrijke studies blijkt dat de respiratoire bewaking weinig nut heeft ,en dat alleen de cardio -respiratoire bewaking ( slechts gebruikt bij hoge risico’s) hier efficiënt kan zijn.
Het RIZIV heeft in samenwerking met de erkende referentiecentra een nieuwe revalidatieovereenkomst inzake cardio - respiratoire monitoring thuis uitgewerkt , overeenkomst welke in voege is sedert 1 januari 2003.
1. Alle risicokinderen die een thuisbewaking nodig hebben, moeten met een cardio-respiratoire monitor gevolgd worden.
2. Worden als risicokinderen beschouwd
a. Kinderen die een ALTE doorgemaakt hebben
b. Sibling of SIDS
c. Prematuur geboren na < 30 weken zwangerschap of een geboortegewicht < 1500 gr
d. Prematuur geboren tussen 31 en < 37 weken zwangerschap of een geboortegewicht <2500 gram en een afwijkende PSG
e. Pasgeborene van drugverslaafde moeder en afwijkende PSG
f. Kind bij wie een PSG uitgevoerd op duidelijke medische indicatie afwijkend bleek
3. Onder afwijkend PSG wordt verstaan een PSG die
a. centrale apnoes van > 20 seconden gepaard met een desaturatie ( Sao2<88%)
b. bradycardie van < 60 / minuut
c. > 3 obstructieve apnoes, elk van > 3 seconden
Wiegendood is dus een complex en nog onvoldoende verklaard gebeuren. Het is geen ziekte op zichzelf, maar een “bijzondere wijze van overlijden”.
Meer en meer wordt het zo duidelijk dat wiegendood waarschijnlijk niet het gevolg kan zijn van één enkele oorzaak, maar eerder van één bepaald mechanisme dat verschillende oorzaken kan hebben.